理賠是保險(xiǎn)保障價(jià)值的重要體現(xiàn)，也是客戶感受保險(xiǎn)服務(wù)的關(guān)鍵窗口。近期，《中國(guó)銀行保險(xiǎn)報(bào)》記者梳理了60余家人身險(xiǎn)公司2024年度理賠報(bào)告。數(shù)據(jù)顯示，多家保險(xiǎn)公司全年理賠金額和案件數(shù)量呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)、平安人壽、太保壽險(xiǎn)等全年理賠金額超百億元；多數(shù)保險(xiǎn)公司的獲賠率超99%，如幸福人壽、中宏保險(xiǎn)、交銀人壽的獲賠率分別為99.96%、99.8%、99.78%。此外，重疾年輕化趨勢(shì)持續(xù)，醫(yī)療險(xiǎn)賠付逐年增長(zhǎng)，科技力量深度滲透各理賠環(huán)節(jié)，成為高效理賠幕后英雄。

中年群體重疾出險(xiǎn)率較高

金融監(jiān)管總局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2024年，人身險(xiǎn)公司賠付1.15萬億元，按可比口徑，比上一年增長(zhǎng)39.4%。

對(duì)于大多數(shù)人身險(xiǎn)企業(yè)，2024年理賠金額中占比最大的仍是重疾理賠。例如，平安人壽重疾賠付件數(shù)占全年理賠件數(shù)的比例僅為4.9%，賠付金額占比卻達(dá)49.4%；太保壽險(xiǎn)52%的賠付源自重疾案件；陽光人壽、大都會(huì)人壽、中宏保險(xiǎn)等重疾賠付金額均占六成以上。

從重疾賠付原因統(tǒng)計(jì)來看，惡性腫瘤依然堪稱健康“頭號(hào)殺手”。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、癌癥篩查覆蓋面擴(kuò)大以及居民防癌意識(shí)增強(qiáng)，我國(guó)惡性腫瘤5年生存率正穩(wěn)步提升，早診早治與科學(xué)康復(fù)是關(guān)鍵。

從年齡分布來看，中年群體的重疾出險(xiǎn)率居于高位，但保額普遍較低。例如，人保壽險(xiǎn)客戶中，41歲-60歲群體出險(xiǎn)占比62.63%，件均賠付6.34萬元；富德生命人壽客戶中，45歲-59歲群體出險(xiǎn)占比57.33%，件均賠付9.2萬元。與癌癥等重大疾病的平均治療費(fèi)用相比，重疾險(xiǎn)保額仍有較大提升空間。

南開大學(xué)教授朱銘來表示，重疾險(xiǎn)不單單用于負(fù)擔(dān)治療費(fèi)用，更重要的是彌補(bǔ)個(gè)人和家庭因疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失，維持后續(xù)的護(hù)理費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)以及誤工費(fèi)等非治療支出。

“在當(dāng)前利率下行趨勢(shì)下，重疾險(xiǎn)不能靠比拼投資回報(bào)率吸引客戶，而應(yīng)大力科普重疾險(xiǎn)的功能和意義。”朱銘來認(rèn)為，未來的重疾險(xiǎn)還有較大創(chuàng)新發(fā)展空間，保險(xiǎn)公司需要提供更加全面和高效的服務(wù)，幫助家庭應(yīng)對(duì)重疾造成的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

值得一提的是，針對(duì)重疾賠付，多家險(xiǎn)企推出“一日賠”等服務(wù)，如中國(guó)人壽壽險(xiǎn)“重疾一日賠”全年賠付超24萬件、近110億元；光大永明人壽為728位客戶提供“疾時(shí)予”重疾一日付服務(wù)。

醫(yī)療險(xiǎn)賠案件數(shù)逐年上漲

隨著人們健康意識(shí)的提高和醫(yī)療需求的多樣化，醫(yī)療保障已成為越來越多家庭的必選項(xiàng)。

2024年，醫(yī)療險(xiǎn)仍是多數(shù)人身險(xiǎn)公司賠付案件數(shù)占比最大的險(xiǎn)種，且呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)在理賠報(bào)告中稱，醫(yī)療險(xiǎn)賠案件數(shù)逐年上漲，2024年相較5年前增長(zhǎng)超50%，其中各年齡段醫(yī)療險(xiǎn)理賠均有所上升。平安人壽數(shù)據(jù)顯示，其全年醫(yī)療理賠485.7萬件，占總件數(shù)的92.8%，醫(yī)療賠付金額128億元，占總金額的30.5%。

理賠數(shù)據(jù)不僅展現(xiàn)了保險(xiǎn)公司的賠付趨勢(shì)，更可以從側(cè)面反映客戶出險(xiǎn)狀況的變化趨勢(shì)。在醫(yī)療賠付類別上，疾病賠付遠(yuǎn)高于意外賠付，多家人身險(xiǎn)公司2024年的疾病賠付占醫(yī)療賠付的比例超過85%。

具體到疾病原因，“呼吸道疾病” “心腦血管疾病”是兩個(gè)重要關(guān)鍵詞，分別顯著影響未成年人和老人的健康。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)報(bào)告顯示，對(duì)于4歲-12歲學(xué)齡兒童，醫(yī)療險(xiǎn)最主要的出險(xiǎn)原因?yàn)楹粑兰膊?；?duì)于60歲以上老年人，心腦血管等循環(huán)系統(tǒng)疾病出險(xiǎn)率隨年齡增長(zhǎng)逐年上升，90歲后其出險(xiǎn)率已是惡性腫瘤的9倍。富德生命人壽和中意人壽同樣表示，對(duì)于18歲以下的未成年人和60歲以上人群，患病風(fēng)險(xiǎn)最高的疾病分別為呼吸道疾病和高血壓等心腦血管疾病。

多途徑提升理賠效率

面對(duì)不同種類理賠案件，人身險(xiǎn)公司不斷優(yōu)化理賠流程、提升服務(wù)質(zhì)量。在2024年度理賠報(bào)告中，多家公司提及與醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，提升理賠效率。

例如，人保壽險(xiǎn)與超5000家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接，開展快賠、直賠服務(wù)合作，全年一站式理賠結(jié)案412萬件、金額3.5億元，服務(wù)客戶人數(shù)約62萬。新華保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)直連服務(wù)廣泛覆蓋安徽、山東、福建、四川、江蘇等地672家醫(yī)院，自2024年12月11日起，新華保險(xiǎn)個(gè)險(xiǎn)理賠金實(shí)時(shí)支付限額提升至5萬元，近87%案件結(jié)案可即時(shí)到賬。

“與醫(yī)院合作提升理賠效率是行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)，未來，理賠范圍和標(biāo)準(zhǔn)等問題仍需進(jìn)一步明確。”朱銘來表示。

不少公司提供理賠預(yù)付服務(wù)。為減輕客戶經(jīng)濟(jì)壓力，平安人壽“智能預(yù)賠”服務(wù)可實(shí)現(xiàn)賠款提前給付，全年共完成賠付5萬件、48億元。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)理賠預(yù)付服務(wù)為超5.8萬名客戶提前送去關(guān)愛。

此外，在人工智能等前沿技術(shù)不斷更新升級(jí)的背景下，人身險(xiǎn)公司積極應(yīng)用智能技術(shù)，優(yōu)化理賠環(huán)節(jié)。

太保壽險(xiǎn)理賠報(bào)告顯示，全年有超83萬件案件使用AI理賠審核決策；平安健康險(xiǎn)AI智能輔助交單，理賠服務(wù)線上化率98.61%，在線交單一次通過率93.92%；構(gòu)建AI自核引擎對(duì)接醫(yī)療數(shù)據(jù)，理賠時(shí)效優(yōu)化26%。中信保誠人壽利用人工智能OCR、NLP、知識(shí)圖譜、規(guī)則引擎等技術(shù)賦能核保環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)實(shí)踐，形成“在線智能醫(yī)務(wù)核保”“在線智能財(cái)務(wù)核保”“醫(yī)療核保機(jī)器人”三環(huán)節(jié)的整體核保流程。